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13 de septiembre de 2019

Lumbalgia mecánica; caso cerrado

El 12 de julio de 2019 llega hasta mi gabinete María. María es una estudiante universitaria que, como tantas otras, están pasando por un episodio de dolor lumbar derecho, después de haber terminado el año universitario. Lo malo de esto es que se va unos días con unas amigas a la playa.

Me llama su madre para ver si puedo hacer algo por ella. Llega hasta mí y la entrevisto, además de realizar una amplia evaluación de movimiento, especialmente. 

Me cuenta que practica balonmano y tonificación y cardio en gimnasio. La verdad es que está en buena forma.

A los test sacro-iliacos encuentro en posición sentada, (sedestación), a la flexión del tronco, bloqueo derecho en la articulación, así como arrastre por bloqueo muscular lumbar del mismo lado. Ya de pie, (bipedestación), realizo la misma prueba de flexión, sin embargo, ahora, sin carga en el hueso sacro, que me indica bloqueo en su hueso iliaco derecho.



Siguiendo en bipedestación palpo su cresta iliaca izquierda más elevada que la derecha, lo cual, con todo lo anterior, me indica que existe una dismetría de pelvis de origen sacro, quien ha producido una lumbalgia mecánica de origen sacro, que midiéndola me da un resultado de una diferencia entre miembros inferiores, (MM.II.), de 0,8 cm. (84,1 cm izquierdo; 83,3 cm derecho). Según medición, que después ratifica el test de Downing, tenemos una pierna "falsa" larga izquierda.



Ya tumbada sobre la camilla, palpo desde los maleolos tibiales hasta las crestas ilíacas, sus dismetrías, y por último, realizo medición de la distancia pélvico-umbilical para aclarar si existe eversión o inversión de su pelvis. El resultado es de una diferencia de 0,5 cm, (12,2 cm izquierdo; 11,7 cm derecho). Viendo que el arrastre del hueso isquion es derecho, nos muestra una inversión de pelvis derecha.
 
Con todos estos datos decidimos que ese 12 de julio realizaríamos una sesión de "urgencia" para que pueda tener unos días playeros más tranquilos, en cuanto a dolor se refiere, así que, me pongo a ello.

Abro toda la estructura del raquis lumbar para eliminar las presiones de anclaje interapofisario, (fig.1)
Fig.1
A la vuelta de esos días de asueto llega en muy buen estado, lo único considerable es la marca del moreno que se le quedó por un vendaje neuromuscular que le dejé colocado para que lo aguantara unos días, de tal forma que fortaleciera los efectos de descarga que había hecho sobre su musculatura lumbo-pélvica, (cuadrado lumbar izquierdo y piramidal izquierdo)

Reemprendemos el trabajo que le había propuesto en un par de días, 29 y 31 de julio, manipulando una triple lesión pélvica, 
Fig.2

  • hueso iliaco izquierdo anteriorizado, (fig.2)
  • hueso iliaco derecho posteriorizado
  • pelvis derecha en inversión, (fig.1)








Vuelve a irse, ahora con los padres, unos días de mar, y nos volvemos a ver en septiembre, donde los días 5 y 12 doy movilidad por bloqueo a su estómago, (ptosis), y a nivel vertebral, los segmentos 4º y 5º que vienen en flexión y rotación derecha, (F.Li.Rd.=2ª ley de Fryette)
El último día mencionado es sobre los huesos del cráneo que quiero atribuir información en el sistema nervioso periférico, (S.N.P.), a través de las sutura craneanas, donde encuentro un bloqueo en su sincondrosis esfeno-basilar, (S.E.B.)

Fig.4
Fig.3
En todo este entramado mecánico trabajé sobre sus músculos isquio-coccígeos, (fig.3), en una ocasión, así como su psoas izquierdo, (fig.4), además de los mencionados cuadrados lumbares y piramidal izquierdo. Desbloqueo de los nervios ciáticos por tensión en sus membranas, (fig.5). Y, por último, ligamentos sacro-iliaco derecho y sacro-tuberoso izquierdo, (fig.6)
Fig.5
Fig.6
Ya tuvo muy buen resultado en la primera sesión de julio. En la penúltima de 5 de septiembre, estaba completamente recuperada. Cinco sesiones para una lesión complicada. Ya, de vuelta a la universidad.

J.E. experience

27 de agosto de 2019

Síndrome del Piramidal

ANATOMO-FISIOLOGIA

El músculo piramidal, también llamado piriforme, es un músculo muy potente, con un recorrido oblicuo-horizontal en la región de las nalgas, que une dos zonas corporales de mucha importancia, la pelvis a la pierna, desde la cara lateral del hueso sacro, llegando a la cabeza del fémur. (Figura 1)
Figura 1
Si desglosamos la figura 1, (vista posterior), observamos cómo las capas musculares más superficiales, apartando piel y fascia, son de los glúteos mayores, (parte izquierda de la imagen), a continuación, apartando el glúteo mayor, aparece el glúteo mediano, (zona derecha de la figura). Y si volvemos a abrir el músculo glúteo mediano, aparece, por fin, el piramidal. Por lo tanto, es un músculo muy profundo de la pelvis. (RMN 1)(RMN 2)
RMN1
RMN2

La acción de este músculo es de rotación externa del muslo, separador de la línea media, (abductor), y flexor de la pierna. (Lámina 1)
Lámina 1
Está inervado por los plexos lumbar y sacro. 
Inervación en la piel: Nervios ilio-hipogástrico, genitofemoral, ilioinguinal, pudendo y clúneos. (Lámina 2)
Lámina 2
En cuanto a los vasos son las arterias y venas glúteas superiores, glúteas inferiores y pudendas internas, y el sistema linfático. (Figura 2: rojo, venas; azul, arterias; verde, conductos linfáticos)
Figura 2

CAUSAS

El síndrome del piriforme está asociado a dolor y adormecimiento en los glúteos y hacia la parte trasera de la pierna del mismo lado. Esto ocurre cuando el músculo piriforme presiona el nervio ciático.

Este síndrome, que afecta más a las mujeres que a los hombres, es poco común. Pero cuando ocurre, puede causar ciática. (Lámina 3)(Lámina 4)
Lámina 3
Lámina 4


Esto ocurre porque en el momento de la contractura muscular, bien se podría llamar así, la inflamación del propio músculo comprime el nervio ciático, además de otros elementos, por ejemplo, ligamentos sacro-tuberoso por detrás, sacro-espinoso, y músculos rotadores externos de las caderas. (Lámina 5)(Lámina 6)
Es característico en el deportista que corre, como en atletismo o fútbol.
Otra causa es el permanecer mucho tiempo sentado, por trabajo o sedentarismo, lo que hace que  los músculos piramidal y gémino superior estén en tensión, comprimiendo el nervio ciático.

Hay otras causas menos frecuentes del como algunas malformaciones congénitas o tumoraciones.
Lámina 5
Lámina 6
El por qué de mayor incidencia en las mujeres es, especialmente, en mujeres que han pasado por embarazos. La compresión de la bolsa uterina comprime tanto al nervio ciático como al músculo piramidal. (Lámina 7) 
Esta lámina indica la característica posición de mano a la región lumbar y glútea.
Lámina 7
La implicación de los nervios pudendos y los vasos sanguíneos de los órganos genitales, (lámina 2)(Figura 2), es otro de los problemas producidos por el síndrome del piramidal. En el hombre como en la mujer, los nervios pudendos, con sus ramas, proporcionan a la piel del perineo gran parte de la inervación sensitiva. También la inervación somática motriz de los órganos genitales y de los músculos perineales.

SINTOMAS

Una de las molestias características es un dolor vivo, persistente, en la parte baja del dorso, y que va desde el hueso sacro hasta la articulación de la cadera, debajo de la nalga, y en la parte posterior del muslo hasta el hueco poplíteo, tras la rodilla. (Láminas 3, 4, 6)

Otros síntomas incluyen:
  • Sensibilidad o un dolor breve en el glúteo
  • Adormecimiento u hormigueo en el glúteo a lo largo de la parte trasera de la pierna
  • Dificultad para sentarse
  • Dolor al sentarse que empeora si continúa sentado
  • Dolor que empeora con la actividad
  • Dolor en la parte inferior del cuerpo, que es tan intenso, que lo deja incapacitado
El dolor puede empeorar al flexionar la cintura, con la tos, al estar sentado un tiempo, al estornudar, en el acto sexual, al hacer deporte, correr,  etc. Cualquier movimiento de flexión de cadera o rotación externa de esta, va a provocar un dolor más intenso.

El dolor es intenso a la palpación sobre la nalga y cadera. Se refiere dolor en la parte posterior del muslo por la compresión ya descrita del nervio ciático, creando parestesias del muslo por pseudo-ciática. Dolor en la cintilla ilio-tibial, cara externa del muslo. (Lámina 8)
Lámina 8

BIOMECANICA

A nivel biomecánico la falta de respuesta motora nerviosa va a crear torsión del hueso sacro con rotación de algunos segmentos lumbares, especialmente los dos últimos, L4 y L5, y bloqueos en caderas, arrastrando esta a las rodillas para, finalmente, encontrar problemas en la pisada.





EXAMENES Y PRUEBAS

Desde el punto de vista osteopático nos apoyamos en la intuición y la respuesta de la palpación, además de los síntomas que el individuo nos ha mostrado en la entrevista previa. 

Realizamos pruebas de movilidad:
  1. Flexión de tronco en sedestación acompañando con nuestros pulgares el recorrido de los hoyuelos del hueso sacro y del tejido blando lumbar. Con esto pretendemos resolver si el origen articular es sacro. Además, exploramos el compromiso de la musculatura lumbar.
  2. Flexión de tronco en bipedestación acompañando con nuestros pulgares el recorrido de los hoyuelos del hueso sacro y la base de los huesos isquiones. Se busca la complicidad como lesión articular principal a los huesos iliacos. En la segunda parte, nos va a indicar el lado de lesión, por una parte, si aparece una eversión-inversión pélvica, por otra parte, si existe lesión del coxis, la lateralidad que sufre.
  3. Palpación de las cresta iliacas y medición de miembros inferiores para declarar la posibilidad de una dismetría de pelvis, acompañado del test de Downing quien confirma la dismetría, el lado y el tipo.
  4. Palpación en los músculos piriformes, obturadores internos, psoas-iliacos, cuadrados lumbares, aductores, tensor de la fascia-lata y en los nervios ciáticos. Palpación en ligamentos pélvicos.
  5. Palpación en los segmentos lumbares para detectar sensibilidad y bloqueo.
  6. Movilidad de las articulaciones de las caderas.
Además, nos podemos guiar, sin validez de evaluación, a través de imágenes.
Hoyuelos sacros
Hoyuelos sacros


Isquiones



Músculo piriforme y N. ciático
Músculo Psoas

Articulación de la cadera - Tensor de la fascia-lata

Maniobras de comprobación vertebral, espinosas y ligamento común posterior
Ecografía Músculo Piriforme.
Ecografía

 TRABAJO OSTEOPÁTICO

La forma de intervenir el osteópata es solamente manual con diferentes técnicas para reducir las lesiones musculares, fasciales y ligamentosas.

La fricción transversa, (F.T.P.), de Cyriax, es la técnica más recomendada para la contractura en el músculo piramidal y otros.

La forma de realizarla es localizando el punto de tensión del músculo, se palpa fibrosis en el punto de la lesión. Es en este punto donde se realiza la F.T.P., siempre respetando el umbral del dolor de la persona, no es necesario atravesar la camilla. El contacto se hace con el dedo corazón por debajo del índice, (A), el corazón sobre el índice, (B), los dos dedos juntos, si la contractura es amplia, (C), o empujando el índice sobre el pulgar, (D)


En cuanto a las técnicas de manipulación osteopática, vamos a remitirnos a las pruebas de evaluación que hemos realizado al comienzo de la sesión, o bien, en sesión única de evaluación, si la lesión es acompañada por otros síntomas y, además, lleva arrastrando la lesión durante largo tiempo sin que ningún tratamiento previo haya dado resultados.

Son las tres formas de osteopatía integral en las que vamos a incidir para devolver no solo la respuesta de deslizamiento articular, sino también la movilidad y motilidad visceral, regulando información del sistema nervioso autónomo, (lámina 9), donde vemos la relación del sistema nervioso parasimpático, (azul), y simpático, (amarillo), de intestino grueso, riñón, vejiga, glándula escretora, así como el sistema genital, en correspondencia con el plexo lumbo-sacro. Y, por último, las relaciones sacro-cráneo y la regulación del sistema nervioso periférico por sus nervios craneales. (Lámina 10)(Lámina 11)
Lámina 9
Lámina10
Lámina 11


Me gusta apoyarme en técnicas complementarias, como pueden ser las ventosas, técnica china milenaria que trata de eliminar tóxicos rompiendo algunos de los capilares que se encuentran putrefactos. O las técnicas, también chinas, pero del Siglo XX, de vendaje neuromuscular o CrosTape.



RECOMENDACIONES

  • Evite realizar actividades que causan dolor, como montar bicicleta o correr. Puede reanudar estas actividades después de que se haya quitado el dolor.
  • Asegúrese de utilizar la forma y el equipo correctos al practicar deportes u otras actividades físicas.
  • Pruebe el hielo y el calor. Utilice hielo por 15 a 20 minutos cada pocas horas. Envuelva el hielo en una toalla para proteger su piel. Alterne el hielo con una almohadilla térmica en temperatura baja. No utilice una almohadilla térmica por más de 20 minutos a la vez.
  • Siga las instrucciones de su osteópata o fisioterapeuta para hacer estiramientos especiales. Los estiramientos y el ejercicio pueden relajar y fortalecer el músculo piriforme.
  • Utilice una postura correcta al sentarse, pararse o conducir. Siéntese derecho y no se encorve.

algunos ejercicios 

movilidad

A no ser que se recomiende otra cosa, todos los ejercicios son de movilidad repetitiva. Se podrían realizar con peso, en caso de que se quiera fortalecer la zona a mover.














Siempre recomiendo la supervisión de un fisioterapeuta o entrenador.

estiramientos musculares

La forma de realizar el estiramiento muscular es colocándose en posición, buscar tensión, (molestia al punto de dolor), manteniendo entre 7 a 20 segundos, según aguante en la posición de tensión.

recomendaciones




















BIBLIOGRAFIA

  1. García González, JE. "S.A.N.P., síndrome de atrapamiento del nervio pudendo; abordaje osteopático". Versión impresa ISBN: 978-84-17168-60-5 ed. mandala 2018
  2. Lorente Gascón, M.; Miguel Pérez, M.; Pérez Bellmunt, A.; Escalona Marfil, C. "Manual de miología; descripción, función y palpación de las extremidades". ISBN: 978-84-458-1758-2 ed. elsevier masson 2010
  3. Weber, EC.; Vilensky, JA.; Carmichael, SW.; Lee, KS. "Anatomía radiológica esencial" 2ª edición. Versión impresa española ISBN: 978-84-458-2609-6 ed. elsevier masson 2014
  4. C. Benjamin Ma, MD.; David Zieve, MD, MHA. "MedlinePlus" Enciclopedia médica. Versión electrónica A.D.A.M. Editorial 1997-2019 A.D.A.M.,
  5. Cosigliere Rodríguez, PA. "Consulta médica del dolor", versión digital 2019